Хирургическое лечение медиастинита
Медиастинит – острое гнойное воспаление клетчатки средостения, протекающее в большинстве случаев в виде флегмоны или гораздо реже в виде абсцесса.
Анатомия.
Когда разговор заходит об определении локализации гнойных процессов, выборе соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передневерхний, передненижний, задневерхний и задненижний отделы.
В передневерхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе- сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены
Четких границ между этими отделами нет, и гнойные процессы могут, распространятся, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только отсутствие фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения – сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле, разговоре и т.д.
Как правило, гнойные процессы в средостении распространяются в вертикальной плоскости, спускаясь сверху вниз в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.
Этиология и патогенез
Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме – это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов. Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием).
Причины острого медиастинита:
I. злокачественные опухоли пищевода, трахеи и бронхов с распадом
II. заболевания и повреждения пищевода, трахеи и бронхов
1. дивертикул пищевода (при воспалении)
2. травма пищевода, трахеи и бронхов: а) при бужировании и эзофагоскопии, кардиодилатации, интубации трахеи, введении в пищевод толстого желудочного зонда; б) при перфорации инородными телами; в) при действии химических веществ; г) при закрытой травме и проникающих ранениях грудной клетки
III. инфекция
© специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз)
© неспецифическая (плеврит, абсцесс легкого)
IV. осложнение операции на пищеводе, трахее, крупных бронхах. Медиастиноскопия, пневмомедиастинография.
По происхождению:
1) первичные (травматические)
а. при ранениях средостения без повреждения его органов
б. при ранениях средостения с повреждением его органов
в. при ранениях средостения, сочетанных с ранениями плевры и легких
г. послеоперационные
д. при повреждениях пищевода инструментальных или инородными телами
2) вторичные
а. контактные
б. метастатические с выясненным источником инфекции
в. метастатические с невыясненным первичным источником инфекции
По распространенности:
1) Острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки
2) Множественные и единичные абсцессы средостения
3) Флегмоны средостения
По клиническому течению:
1) острыми
а. молниеносная
б. острая форма
в. подострая форма
2) хроническими
а. первично-хронические
б. вторично-хронические
По локализации:
1) передние
Ø верхние, с расположением выше III межреберья
Ø нижние, книзу от III межреберья
Ø всего переднего отдела средостения
2) задние
Ø верхние, с расположением выше V грудного позвонка
Ø нижние, с расположением ниже V грудного позвонка
Ø всего заднего отдела средостения
3) тотальные (поражение клетчатки всего средостения)
По развитию осложнений:
1) осложненные
2) неосложненные
По характеру:
1) серозные
2) гнойные
3) гнилостные
4) анаэробные
5) гангренозные
6) туберкулезные
Клиническая картина
Медиастиниты, независимо от природы, имеют ряд разоблачающих симптомов, которые позволяют судить о локализации воспалительного процесса в средостении и определяют лечебную тактику. Характерной и неизменной особенностью флегмон и абсцессов средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузными потами, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания появляются расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: апатия, спутанность сознания, реже возбуждение.
При переднем медиастините:
1. Пульсирующая боль за грудиной
2. Усиление боли при поколачивании по грудине
3. Усиление боли при оттягивании кверху сосудистого пучка
4. Пастозность в области грудины
5. Появление припухлости в яремной впадине
6. Появление при гнилостных и анаэробных формах крепитации в яремной впадине
7. Югулярный симптом Равич-Щербо (втягивание в области яремной впадины при вдохе)
8. Симптомы сдавления верхней полой вены: головная боль, шум в ушах, цианоз лица, и шеи, вздутие вен шеи, появление сети расширенных вен на груди.
9. Расширение границ тупости в области грудины
10. Смещение, а иногда и Сдавление трахеи
11. Рентгеноскопически наличие теней в переднем отделе средостения
При заднем медиастините:
1. Пульсирующая боль в груди, иррадиирующая в межлопаточную область
2. Усиление боли при надавливании на остистые отростки грудных позвонков
3. Усиление боли при глотании
4. Пастозность в области грудных позвонков
5. Появление припухлости над ключицей
6. Появление при гнилостных и анаэробных формах крепитации над ключицей
7. Паравертебральный симптом Равич-Щербо и Штенберга (появление регидности длинных мышц спины)
8. Симптомы сдавления, главным образом непарной и полунепарной вен: расширение межреберных вен, выпот в плевре и перикарде
9. Расширение границ тупости в обе стороны от нижних грудных позвонков
10. Сдавление пищевода или спазмы его
11. Рентгеноскопически тени в заднем отделе средостения, при перфорации пищевода – затекание бария из пищевода в средостение
Общим характерным симптомом является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу, к грудине. Появляется тахикардия до 100-110 ударов в минуту, снижается артериальное давление.
Диагностика
Помимо характерной клинической картины и физикальных данных значительное место в диагностике медиастинита занимает ретгенологическое обследование пациента, фибробронхоскопия, эзофагоскопия, пункции плевры при соответствующих показаниях.
Рентгенологически: При острых гнойных лимфаденитах средостения определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).
При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени, округлой формы.
При прорыве, в полости, содержащие воздух - появляется горизонтальный уровень жидкости.
При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха в средостении. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.
При флегмонах средостения рентгенологическое исследование мало эффективно, так как медиастинальная клетчатка равномерно инфильтрируется гноем, и тень средостения расширена незначительно.
Часто медиастинит сопровождается одно- или двусторонним содружественным плевритом. При подозрении на выпот в плевральной полости показана плевральная пункция, которая в случае обнаружения пищевых масс или желудочного содержимого позволяет диагностировать медиастинит на почве перфорации пищевода с прорывом в плевральную полость. В других случаях находят реактивный серозный или гнойный выпот сопутствующий медиастиниту.
При подозрении на перфорацию пищевода и трахеи, помимо рентгенографии, применяется эзофагоскопия и бронхоскопия.
Для диагностики острых медиастинитов можно также применять компьютерную томографию, мгниторезонансную томографию, эхокардиографию.
Из лабораторных данных характерными являются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево, повышение СОЭ.
Лечение.
В настоящее время большинство авторов придерживается активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди неоперированных составляет от 70 до 100% всех больных.
Кожные разрезы, применяемые при медиастинитах.
а - доступы при передних медиастинитах:
2. надгрудинная медистинотомия
3. разрез по Маделунгу,
4. чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных ;
б - хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.
Оперативных доступов к средостению предложено много. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса:
1) надгрудинная поперечная шейная медиастинотомия
при верхне-передних медиастинитах. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят поперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.
2) внеплевральный парастернальный доступ предложенный Маделунгом с резекцией 2-3 реберных хрящей. Уровень и сторону предстоящего дренирования определяют с помощью обзорной рентгенографии грудной клетки и диагностической межреберно-загрудинной пункцией переднего средостения.
3) шейная боковая медиастинотомия предложенная В.И.Разумовским (1899) при локализации гнойника в верхнее - верхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.
4) внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову (1888)
при некоторых ограниченных задних медиастинитах сохранила актуальность, хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке. Находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.
4) нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах. Брюшную полость вскрывают верхнесрединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.
5) торакотомный чрезплевральный доступ по В. Д. Добросмыслову (1900) при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5-6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней торакотомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе, он герметически ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку по скату диафрагмы. Торакотомную рану ушивают.
Операцию при медиастините всегда заканчивают дренированием средостения.
Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов (1973) разработали метод дренирования и проточного промывания полости антисептическими растворами, растворами протеолитических ферментов, с длительной активной аспирацией гноя двухпросветными силиконовыми дренажами.
Каждому больному помимо дренирования обязательно назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии. Инфузионную дезинтоксикационную терапию - внутривенное введение солевых растворов (трисоль, дисоль), поляризующей смеси, реамберина. Парентеральное и энтеральное (зондовое) питание. При необходимости переливания препаратов крови. Иммуностимулирующую терапию. Витамины группы В, С. Лечение основного заболевания.
Профилактика.
Основными задачами профилактики медиастинита являются:
1) обеспечение раннего поступления больных с острыми хирургическими заболеваниями в хирургические стационары путем совершенствования санитарно-просветительной работы, направленной на повышение медицинской грамотности населения и повышения квалификации врачей внебольничной службы;
2) соблюдение санитарных норм госпитализации хирургических больных и строгое соблюдение режима хирургических отделений – изоляция больных с гнойными заболеваниями во всех хирургических стационарах;
3) строгое соблюдение принципа щадящей хирургической техники;
4) антибиотикопрофилактика при плановых хирургических вмешательствах;
5) усовершенствование методов диагностики.
Летальность больных острым гнойным медиастинитом до настоящего времени остается высокой. Пути ее снижения - своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.