Клеточная трансплантология   

Исследователю

Пройдя путь от гипотезы до клинической апробации, клеточная терапия на  сегодняшний день является одной из самой многообещающих отраслей медицины в лечении различных заболеваний. Наше внимание обращено в сторону лечение ишемических заболеваний, прежде всего ишемической болезни сердца (ИБС) и ишемии нижних конечностей, вызванной атеросклерозом сосудов. Мы открыты к сотрудничеству в вопросах совместной работы экспериментальной, клинической, научной. В данном разделе вкратце представлен наш опыт применения клеточной трансплантологии (столовых клеток костного мозга) для лечения ишемии.

Хроническая ишемия нижних конечностей

С разрешения ученого совета и этического комитета мы провели собственные экспериментальные исследования, и пришли к выводу об эффективности и безопасности клеточной терапии хронических ишемических состояний. Следующим шагом стало – клиническое исследование.

На настоящий момент 42 пациентам выполнена пересадка аутологичных мононуклеаров костного мозга. Диагноз до операции: ОАСНК, ишемия III или IV степени по Леришу-Фонтейну. 36 Пациентов – мужчины в возрасте от 48 до 73 лет, 6 пациентов женщины в возрасте от 47 до 66 лет  до 73 лет. МКМ выделяли из аспирата костного мозга из гребня подвздошной кости методом седиментации в растворе гидроксиэтилкрахмала и отмывали центрифугированием. Количество клеток CD34/CD45 2,1 ´ 10⁶ ± 0.5´ 10⁶ в 1 мл. Трансплантация осуществлялась внутримышечно в икроножную мышцу шприцем с иглой 21 G (BD), в 10 точек по 1,5-2 мл за инъекцию. Пересадка МКМ выполнена изолированно 22 пациентам, в сочетании с реконструктивными операциями на сосудах у 12. У 5 пациентов введение МКМ сочеталось с ампутацией стопы в суставе Лисфранка по поводу начинающейся гангрены, у 3 в суставе Шопара. Оценивали жалобы пациента, изменение дальности ходьбы, динамику трофических нарушений, доплеровское исследование артерий нижних конечностей до и после пересадки клеток. У 12 пациентов выполнена сцинтиграфия нижних конечностей в сроки 2 и 6 месяцев.

Результаты: Осложнений и летальных исходов в раннем послеоперационном периоде не было. Летальность 1 пациент - на 4 месяце после изолированного введения МКМ, причина смерти - острый инфаркт миокарда. Гистологическое исследование икроножных мышц в области инъекции МКМ, выявило очаги ангиогенеза на фоне дистрофии тканей и кальциноза капилляров.

Достоверно оценить эффективность при сочетании с реконструктивными вмешательствами не представляется возможным, так как восстановление магистрального кровотока маскирует клинический эффект клеточной терапии. Стоит отметить, что при сочетании реконструктивных операций и введения мононуклеаров тромбозов шунтов, болей, воспаления в области инъекции не выявлено.

Сочетание введения МКМ с ампутациями на стопе (8 пациентов) раны заживали в течение 10-12 суток. Отмечено уменьшение болей только через 1,5 месяца после операции и введения МКМ. Опорная функция конечности сохранена у всех пациентов данной группы.. При сцинтиграфии обнаружено усиление микроциркуляции в конечности после инъекция МКМ. Изолированное введение МКМ в икроножные мышцы у 3 пациентов привело к заживлению трофических язв на голени, которые беспокоили пациента в течение 2 лет.

Несмотря на выполненную пересадку, у 4 пациентов с исходной ишемией IV степени и у одного пациента с ишемией III степени в сроке до 4-х недель в связи с прогрессированием ишемии была выполнена ампутация нижней конечности. Это говорит о том, что необходимо как можно раньше начинать выполнять пересадку мононуклеаров, однако сроки, в которые пересадка имеет потенциальную возможность помочь пациенту спасти конечности, еще предстоит определить.

Заключение: Пересадка аутологичных мононуклеаров эффективна, безопасна может использоваться как самостоятельный метод для стимуляции ангиогенеза при критической ишемии нижних конечностей, так и в сочетании с операциями по восстановлению кровотока на магистральных сосудах. В настоящий момент контакт с пациентами поддерживается, каждые 6 месяцев проводится консультация в клинике или на дому.

ИБС

Современные способы доставки клеток в миокард для проведения клеточной терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца делятся на две группы – инрамиокардиальные способы и чрескатетерные. Доказаны эффективны и надежны прямые интрамиокардиальные инъекции, но они выполнимы только в сочетании с аортокоронарным шунтированием или лазерной реваскуляризацией.

1)          АКШ требует выполнения стернотомии или торакотомии, что достаточно травматично.

2)          Требует эндотрахеального наркоза, искусственной вентиляции легких.

3)          Ограничивает категорию пациентов - АКШ не выполнимо у пациентов с преимущественным поражением периферических отделов коронарного русла, многососудистым поражением и наличием рефрактерной стенокардии.

Поэтому, разработка малоинвазивного способа доставки клеточного материала непосредственно в толщу миокарда является актуальной и востребованной темой.

Впервые 28 февраля 2007 года под руководством академика, профессора Шаброва А.В. на кафедре хирургических болезней МПФ (зав кафедрой, профессор Лазарев С.М.) была выполнена операция – Интрамиокардиальная пересадка АМКМ из минидоступа с использованием эндоскопической техники. Операция проводилась в соответствии с протоколом клинического исследования и на основании письменного добровольного согласия пациента. Протокол и Информированное согласие были одобрены Этическим Комитетом ГОУВПО им. И. И. Мечникова 3 марта 2005 года. Пациент Д. 80 лет, Диагноз: Постинфарктный кардиосклероз, (ОИМ в феврале 2006) стенокардия напряжения III функционального класса, Гипертоническая болезнь III. Проведение транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) технически невозможно, от аортокоронарного шунтирования пациентка отказалась. Пациенту было предложено принять участие в клиническом исследовании “Исследование реваскуляризации миокарда после трансплантации мононуклеаров костного мозга из малоинвазивных доступов”, было получено письменное согласие пациента.

 АМКМ выделяли методом седиментации в градиенте концентрации и отмывали методом центрифугирование за два часа до операции. Операцию выполняли под наркозом: Перикардиотомия из мини доступа, введение в полость перикарда эндовидеокамеры 30° 10 мм. Осмотру доступны правый и левый желудочек, правое и левое, предсердия, ушки правого и левого предсердия. Инъекция АМКМ выполнялась непосредственно в миокард – всего 6 инъекция по 1 мл. Непрерывный ЭКГ контроль, АД, Пульс, Сатурация кислородом на протяжении всей операции и в первые сутки после операции.

Результаты: Цитофлоуметрия – содержание АМКМ 23,7´10⁹, CD 45+/CD34+ 2,78´10⁹, процент жизнеспособных клеток 98,76%. На протяжении оперативного вмешательства в момент интрамиокардиальной инъекции нарушений ритма и признаков ишемии миокарда по ЭКГ не выявлено. АД на протяжении операции 114/75 до 135/80. Пульс 78 – 82 / мин, ритмичный. Сатурация 92 – 100%. Длительность операции 40 минут. Осложнений со стороны раны – кровотечение, нагноение нет. Выписка на 10-е сутки.

При сцинтиграфии через 2 месяца отмечено улучшение перфузии в области инъекции аутологичных МКМ, разница в накоплении достигла 9%, при этом в сегментах свободных от инъекции улучшения перфузия не отмечено.

Вывод: Пересадка АМКМ из малоинвазивного доступа выполнима, безопасна, клинически эффективна. Ожидаемый максимальный клинический эффект возможен в срок от двух месяцев. Разработанный способ является альтернативой медикаментозному лечению ИБС стенокардии III – IV функционального класса, в случае невозможности выполнения аортокоронарного шунтирования и ТЛБАП. В настоящий момент в клинике выполнено несколько изолированных пересадок аутологичных мононуклеаров интрамиокардиально на бьющемся сердце. За пациентами ведется наблюдение с осмотром в сроке через 1, 3 и 6 месяцев. Пациенты отметили улучшение клинической картины только через 2 месяца после операции – приступы ангинозных болей возникают реже, менее продолжительны, увеличилась толерантность к физической нагрузке, не беспокоит одышка.